Kto nie powinien przyjmować kwasu foliowego
Kwas foliowy kojarzy się przede wszystkim z ciążą i ma opinię jednego z najbezpieczniejszych suplementów. W wielu sytuacjach słusznie — jego rola w zapobieganiu wadom cewy nerwowej jest bezdyskusyjna. Istnieją jednak grupy osób, u których samodzielne przyjmowanie kwasu foliowego może przynieść więcej szkody niż pożytku. Redakcja omawia je po kolei.
Foliany a kwas foliowy — ważna różnica
Foliany to naturalne formy witaminy B9 obecne w żywności: w zielonych warzywach liściastych, roślinach strączkowych, wątróbce czy cytrusach. Kwas foliowy to natomiast forma syntetyczna, stosowana w suplementach i do wzbogacania żywności. Jest stabilniejszy i lepiej przyswajalny niż foliany z pożywienia, ale zanim zacznie działać, musi zostać przekształcony w wątrobie do aktywnych form.
Witamina B9 jest niezbędna do syntezy DNA, podziałów komórkowych i przemian aminokwasów, w tym przekształcania homocysteiny w metioninę. Jej niedobór prowadzi do niedokrwistości megaloblastycznej, a u kobiet w ciąży zwiększa ryzyko wad cewy nerwowej płodu. Przełomowe badanie Medical Research Council z 1991 roku potwierdziło, że suplementacja kwasem foliowym wyraźnie zmniejsza to ryzyko.
W Polsce rekomendacje towarzystw ginekologicznych zalecają kobietom planującym ciążę przyjmowanie 400 µg kwasu foliowego dziennie (lub innej formy folianów) co najmniej kilka tygodni przed poczęciem; w grupach podwyższonego ryzyka lekarz może zalecić wyższe dawki. To zalecenie pozostaje w mocy i niniejszy artykuł go nie podważa.
Problem pojawia się wtedy, gdy kwas foliowy przyjmowany jest „na wszelki wypadek”, w wysokich dawkach, bez diagnozy i bez wiedzy lekarza — zwłaszcza przez osoby z niżej opisanych grup. Na rynku dostępne są preparaty po 5 mg, czyli dwunastokrotnie więcej niż typowa dawka profilaktyczna.
Niedobór witaminy B12: największa pułapka
Najważniejszym przeciwwskazaniem do samodzielnej suplementacji jest nierozpoznany niedobór witaminy B12. Obie witaminy współpracują w tym samym cyklu metabolicznym, a ich niedobór daje bardzo podobny obraz w morfologii: duże, nieprawidłowe krwinki czerwone i niedokrwistość.
Wysokie dawki kwasu foliowego potrafią „naprawić” morfologię mimo trwającego niedoboru B12. Anemia ustępuje, pacjent czuje się lepiej, a tymczasem uszkodzenie układu nerwowego związane z brakiem B12 postępuje. Reynolds w przeglądzie w „Lancet Neurology” szczegółowo opisał ten mechanizm i jego konsekwencje: neuropatię, zaburzenia równowagi, problemy z pamięcią, a w skrajnych przypadkach zwyrodnienie rdzenia kręgowego.
Z tego powodu przed włączeniem wyższych dawek kwasu foliowego warto oznaczyć poziom witaminy B12, a w razie wątpliwości także holotranskobalaminę lub kwas metylomalonowy. Do grup ryzyka niedoboru B12 należą:
- weganie i osoby na diecie wegetariańskiej bez suplementacji B12;
- osoby starsze, u których często zmniejsza się wydzielanie kwasu żołądkowego;
- pacjenci przyjmujący długotrwale metforminę lub inhibitory pompy protonowej;
- osoby po operacjach bariatrycznych lub resekcji żołądka czy jelita krętego;
- chorzy z niedokrwistością złośliwą (Addisona-Biermera) i chorobami zapalnymi jelit.
Wśród osób aktywnych fizycznie szczególnie istotna jest pierwsza grupa. Sportowcy na diecie roślinnej często stosują preparaty „na energię” z kwasem foliowym, nie dbając o B12 — a to dokładnie ten scenariusz, w którym ryzyko maskowania niedoboru jest największe.
Leki, z którymi kwas foliowy wchodzi w interakcje
Kilka grup leków działa właśnie poprzez zaburzanie metabolizmu folianów. W takich przypadkach dodatkowy kwas foliowy może osłabić leczenie albo — odwrotnie — być celowo stosowany przez lekarza w ściśle określony sposób. Samodzielna suplementacja jest tu zawsze błędem.
| Lek / grupa | Na czym polega problem | Kto decyduje |
|---|---|---|
| Metotreksat (onkologia) | Kwas foliowy może osłabiać działanie przeciwnowotworowe | Wyłącznie onkolog |
| Metotreksat (reumatologia, łuszczyca) | Kwas foliowy bywa zalecany w ustalonym schemacie, by zmniejszyć działania niepożądane | Lekarz prowadzący |
| Fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, prymidon | Możliwy spadek stężenia leku i gorsza kontrola napadów | Neurolog |
| Kwas walproinowy | Złożone interakcje; kobiety leczone walproinianem wymagają indywidualnego planu | Neurolog i ginekolog |
| Pirymetamina, trimetoprim | Leki będące antagonistami folianów | Lekarz prowadzący |
Szczególnie delikatna jest sytuacja kobiet z padaczką planujących ciążę. Z jednej strony leki przeciwpadaczkowe zwiększają ryzyko wad wrodzonych i lekarze często zalecają im wyższe dawki kwasu foliowego. Z drugiej — zmiana stężenia leku może pogorszyć kontrolę napadów. Takie decyzje wymagają współpracy neurologa i ginekologa.
Pacjenci onkologiczni w trakcie chemioterapii powinni każdą suplementację, także witaminową, uzgadniać z zespołem leczącym. Dotyczy to nie tylko metotreksatu, ale również innych leków z grupy antymetabolitów, takich jak pemetreksed czy 5-fluorouracyl, gdzie foliany wpływają na skuteczność i toksyczność terapii.
Nowotwory i inne grupy szczególnej ostrożności
Foliany są potrzebne do podziałów komórkowych — także komórek nowotworowych. Hipoteza, że wysokie dawki kwasu foliowego mogą przyspieszać rozwój istniejących już zmian przednowotworowych, była przedmiotem wielu badań. Smith, Kim i Refsum w głośnym artykule „Is folic acid good for everyone?” zebrali argumenty za ostrożnością wobec masowej suplementacji wysokimi dawkami.
W randomizowanym badaniu Cole'a i współautorów u osób po usunięciu gruczolaków jelita grubego kwas foliowy w dawce 1 mg nie zmniejszył ryzyka nawrotu, a sygnały dotyczące zmian zaawansowanych budziły niepokój. Z kolei norweska analiza Ebbinga i współpracowników wskazała na wyższą zapadalność na nowotwory u osób otrzymujących kwas foliowy z B12 w badaniach kardiologicznych. Wyniki te nie są jednoznaczne, ale uzasadniają ostrożność u osób z chorobą nowotworową lub zmianami przednowotworowymi w wywiadzie.
Rzadką, ale realną grupą są osoby uczulone na kwas foliowy lub składniki preparatu. Opisywano reakcje skórne, świąd, a sporadycznie reakcje anafilaktyczne. Każda wysypka czy duszność po włączeniu suplementu wymaga jego odstawienia i kontaktu z lekarzem.
Ostrożność dotyczy też osób z niewyjaśnioną anemią. Zamiast „leczenia na ślepo” kwasem foliowym należy ustalić przyczynę — może nią być niedobór żelaza, B12, przewlekła choroba nerek, krwawienie z przewodu pokarmowego lub choroba hematologiczna.
Bezpieczne granice i praktyczne zasady
EFSA ustaliła tolerowany górny poziom spożycia dla syntetycznego kwasu foliowego (z suplementów i żywności wzbogacanej) na 1000 µg dziennie u dorosłych. Limit ten nie dotyczy naturalnych folianów z żywności, a został wyznaczony głównie ze względu na ryzyko maskowania niedoboru B12. Dawki 5 mg stosuje się wyłącznie z zalecenia lekarza.
U zdrowych osób odżywiających się zróżnicowanie — z dużą ilością warzyw i roślin strączkowych — dodatkowa suplementacja kwasu foliowego zazwyczaj nie jest potrzebna, poza okresem planowania ciąży i jej początkiem. Osoby trenujące nie mają udokumentowanego zwiększonego zapotrzebowania wymagającego suplementacji w wysokich dawkach.
Praktyczne zasady są proste: nie łączyć kilku preparatów zawierających kwas foliowy, sprawdzać składy multiwitamin i „booster-ów energii”, przy dietach roślinnych pamiętać o B12, a przy przewlekłym leczeniu każdą suplementację omawiać z lekarzem lub farmaceutą.
W przypadku wariantów genu MTHFR, popularnych w internetowych dyskusjach, decyzja o formie i dawce folianów również należy do lekarza. Samo stwierdzenie polimorfizmu nie jest wskazaniem do wysokich dawek ani do rezygnacji z kwasu foliowego w ciąży.
Wnioski redakcji
Kwas foliowy jest skuteczny i ważny, zwłaszcza dla kobiet planujących ciążę, ale nie jest obojętny. Najpoważniejsze ryzyko to maskowanie niedoboru witaminy B12, który może prowadzić do trwałych uszkodzeń nerwowych.
Bez konsultacji lekarskiej nie powinny go przyjmować osoby leczone metotreksatem, lekami przeciwpadaczkowymi i innymi antagonistami folianów, pacjenci onkologiczni oraz osoby z niewyjaśnioną anemią.
Dla większości dorosłych bezpieczną granicą jest 1000 µg syntetycznego kwasu foliowego dziennie; wyższe dawki — tylko na zlecenie lekarza.
Zachęcamy do lektury naszych materiałów o witaminie B12 na diecie roślinnej, o homocysteinie u sportowców oraz o interpretacji morfologii krwi.
Bibliografia
- MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet. 1991;338(8760):131–137.
- Reynolds E. Vitamin B12, folic acid, and the nervous system. Lancet Neurol. 2006;5(11):949–960.
- Smith AD, Kim YI, Refsum H. Is folic acid good for everyone? Am J Clin Nutr. 2008;87(3):517–533.
- Cole BF, Baron JA, Sandler RS, et al. Folic acid for the prevention of colorectal adenomas: a randomized clinical trial. JAMA. 2007;297(21):2351–2359.
- Ebbing M, Bønaa KH, Nygård O, et al. Cancer incidence and mortality after treatment with folic acid and vitamin B12. JAMA. 2009;302(19).
- EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. Scientific opinion on dietary reference values for folate. EFSA J. 2014;12(11):3893.
